Inleiding

De gezondheidszorg heeft in toenemende mate te maken met verschillende soorten resistente micro-organismen. Een bekend voorbeeld is de meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Er zijn echter steeds meer micro-organismen die in resistent zijn tegen de “eerste keus” antibiotica of tegen een combinatie van therapeutisch belangrijke antibiotica. In dit beleid wordt voor deze micro-organismen de term bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) gebruikt. Voor het bestrijden van infecties met BRMO, is het van het allergrootste belang binnen zorginstellingen maatregelen te treffen die gericht zijn op:

  • het voorkómen van verspreiding van BRMO;
  • het voorkómen van resistentieontwikkeling.

Een rationeel en terughoudend antibioticabeleid is het belangrijkste wapen in de strijd tegen resistentieontwikkeling. Daarnaast zijn er meerdere redenen om extra aandacht te besteden aan BRMO.

  1. De gevolgen van verspreiding van BRMO kunnen ernstiger zijn dan van een gevoelige bacterie.
  2. De ziektelast kan toenemen als BRMO niet effectief bestreden worden, bijvoorbeeld door een hogere sterfte of een ziekenhuisopname bij een ernstige infectie met BRMO. Daarmee is de cliëntveiligheid in het geding.
  3. Een toename van BRMO kan ingrijpende gevolgen hebben voor het empirische antibioticabeleid. Eerste keus middelen volstaan niet meer, zodat uiteindelijk steeds minder middelen beschikbaar zijn voor het bestrijden van infecties. Het is in de praktijk gebleken dat het bijzonder lastig is om BRMO terug te dringen als deze eenmaal aangetroffen zijn. Daarom is het belangrijk om BRMO in een vroeg stadium te bestrijden.

Het voorkómen van verspreiding van BRMO in verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg is nodig om te voorkómen dat cliënten besmet raken met lastig te behandelen bacteriën. Tevens bestaat het gevaar van verdergaande resistentie-ontwikkeling, die kan leiden tot stammen die met de beschikbare antibiotica niet of nauwelijks meer behandelbaar zijn.

Bij de verspreiding van BRMO spelen kolonisatie van cliënten en overdracht van bacteriën via handen van gezondheidszorg-medewerkers, gedeeld sanitair en besmette oppervlakken en materialen een grote rol. Bij onvoldoende infectiepreventiemaatregelen kunnen moeilijk te controleren epidemieën ontstaan.

Het BRMO-beleid is enerzijds gericht op een vroegtijdige signalering van resistente bacteriën, waardoor tijdig maatregelen genomen kunnen worden om verspreiding tegen te gaan. Anderzijds is het beleid er op gericht bij een onverwachte BRMO, de verspreiding in te perken door het nemen van isolatiemaatregelen.

Cliënten die in buitenlandse zorginstellingen opgenomen of behandeld zijn geweest, hebben een verhoogde kans om met BRMO te zijn gekoloniseerd. Het is belangrijk bij deze cliënten direct voorzorgsmaatregelen te nemen. Bij cliënten die uit Nederlandse ziekenhuizen, verpleeghuizen of andere zorginstellingen worden overgeplaatst zijn deze maatregelen niet nodig, tenzij de betreffende instelling op dat moment een BRMO-probleem heeft.


Doel

Het nemen van specifieke isolatie maatregelen om verspreiding van BRMO zoveel mogelijk te voorkomen.

Aan het BRMO-beleid ligt het Beleid Basishygiëne ten grondslag, dat als doel heeft; het voorkómen van overdracht van micro-organismen in het algemeen.


Doelgroep

Tot de doelgroep van dit beleid behoren de volgende medewerkers van verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg:

  • Behandelend artsen (specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen) van cliënten met een (verdenking op) BRMO-dragerschap
  • Managers en leidinggevenden van afdelingen waar cliënten verblijven en/of behandeld worden met een (verdenking op) BRMO-dragerschap
  • Medewerkers die direct en indirect betrokken zijn bij de verzorging en behandeling van deze cliënten.

Afkortingen, begrippen en definities

BRMO: Bijzonder Resistente Micro-Organismen. Dit zijn (ziekmakende) micro-organismen die ongevoelig zijn voor de eerste keus antibiotica of voor een combinatie van antibiotica. Zonder aanvullende maatregelen kunnen deze BRMO tot verspreiding leiden.

Cliëntgebonden: Materialen moeten altijd bij één en dezelfde cliënt worden gebruikt.

CPE: Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae. Bacteriën uit de groep van Enterobacteriën, die het eiwit carbapenemase aanmaken. Met dit eiwit kunnen de bacteriën carbapenems (antibiotica) afbreken. De carbapenems worden beschouwd als de laatste klasse van antibiotica waarvoor bacteriën vaak nog gevoelig zijn.

ESBL: Extended Spectrum Beta Lactamase (een eiwit). Bacteriën die het ESBL-eiwit bij zich dragen, worden ESBL-bacteriën genoemd. Deze bacteriën zijn ongevoelig (= resistent) voor een aantal antibiotica.

IGJ: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Kolonisatie: Een micro-organisme kan na besmetting uitgroeien bij de gastheer

KPC: Carbapenemase producerende Klebsiella pneumoniae. Bacteriën uit de groep van Enterobacteriën, die het eiwit carbapenemase aanmaken. Met dit eiwit kunnen de bacteriën carbapenems (antibiotica afbreken). De carbapenems worden beschouwd als de laatste klasse van antibiotica waarvoor bacteriën vaak nog gevoelig zijn.

LCHV: Landelijk Centrum voor Hygiëne & Veiligheid

Multiresistent: Ongevoelig voor meerdere antibiotica.

PRP: Penicilline Resistente Pneumokokken.

Virulentie: Ziekmakend vermogen

VRE: Vancomycine Resistente Enterokokken. Deze bacteriën zijn ongevoelig (= resistent) voor een aantal antibiotica.

WIP: Werkgroep Infectie Preventie


Wet- en regelgeving

Richtlijnen Werkgroep Infectie Preventie:

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd beschouwt de richtlijnen van de WIP als professionele standaarden.

Richtlijn Landelijke Coördinatie Infectieziektenbestrijding (LCI):

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd(IGJ),

Landelijk Centrum voor Hygiëne en Veiligheid:


Beleidsafspraken

1 Afstemmen maatregelen intramuraal (verpleeg-/verzorgingshuizen) en extramuraal (thuiszorg):

In de landelijke richtlijnen wordt het volgende onderscheid gemaakt tussen maatregelen bij BRMO ;

  • Voor de intramurale setting (verpleeg-/verzorgingshuizen) geldt de WIP-richtlijn BRMO
  • Voor de extramurale setting (de thuiszorg) is de LCI richtlijn BRMO in de openbare gezondheidszorg van toepassing.

In dit beleidsdocument en de bijbehorende protocollen is geen onderscheid gemaakt tussen de intramurale en extramurale setting. Voor de extramurale setting worden de maatregelen van de intramurale setting gehanteerd. De motivatie hiervoor is drieledig:

  1. In de extramurale setting is bij de meeste BRMO een goede basishygiëne en een goede persoonlijke hygiëne van medewerkers voldoende. Indien de maatregelen van de basishygiëne en persoonlijke hygiëne onvoldoende gevolgd worden, bestaat echter de kans op verspreiding van BRMO. Door het nemen van de maatregelen zoals in de intramurale setting – het betreffen minimale extra maatregelen – wordt aan de voorwaarden van een goede basishygiëne voldaan.
  2. Thuiszorg wordt in toenemende mate verleend op locaties met cliëntgebonden appartementen. Dit onderscheid zich niet van een verzorgingshuis waar cliënten een eigen appartement hebben en zorg ontvangen door medewerkers vanuit de intramurale setting.
  3. Het gebruiken van aparte protocollen voor de intramurale en extramurale setting zal leiden tot verwarring, met het risico dat in de intramurale setting de (onvoldoende) richtlijnen uit de extramurale setting worden gevolgd. Daarbij komt dat meerdere organisaties naast intramurale zorg ook extramurale zorg aanbieden.
2 Risicocategorieën BRMO – cliënten

2.1 Cliënten met bewezen BRMO-dragerschap

Cliënten met BRMO moeten worden opgenomen en verzorgd met extra isolatiemaatregelen.

  • Cliënten bij wie, bij overplaatsing vanuit een andere zorginstelling, BRMO-dragerschap bekend is;
  • Cliënten bij wie tijdens opname, bij toeval of in ringonderzoek, BRMO-dragerschap is aangetoond;

2.2 Cliënten met verdenking op BRMO-dragerschap

Cliënten met een hoog risico op BRMO-dragerschap moeten worden getest op BRMO. Tot de kweekuitslagen bekend zijn moeten deze cliënten met extra isolatiemaatregelen worden opgenomen of verzorgd. Voor deelname aan sociale activiteiten, zie paragraaf 7. Dit geldt voor de volgende cliënten:

  • Cliënten die in een buitenlandse zorginstelling opgenomen of behandeld zijn.
  • Cliënten afkomstig uit een Nederlands ziekenhuis of verpleeghuis, van een afdeling of unit waar een BRMO-epidemie heerst, die nog niet onder controle is.
3 Opnameprocedure

De opnamefunctionaris * vraagt tijdens de intake of het opnamegesprek naar risico op BRMO. Zie voor informatie

– Protocol Screening van nieuwe cliënten op MRSA en BRMO

Beslisboom BRMO en MRSA

In geval van (verdenking op) BRMO neemt de opnamefunctionaris contact op met de deskundige infectiepreventie.

De deskundige infectiepreventie geeft aan welke eisen er zijn bij opname van de cliënt.

De opnamefunctionaris informeert de afdeling / locatie over extra maatregelen bij opname en eisen aan de kamer.

* Opnamefunctionaris: Transferbureau / Transmuraal  Coördinatie Bureau / Cliënten adviseurs / Cliëntenadvies / Wachtlijstbegeleider

4 Isolatiemaatregelen

In aanvulling op de maatregelen uit het Beleid basishygiëne gelden de specifieke isolatiemaatregelen, afhankelijk van het type BRMO. De wijze van overdracht en eisen aan de kamer zijn beschreven in onderstaande tabel.

Isolatievorm Persoonlijke beschermingsmiddelen * Cliëntenkamer Sanitair
Contactisolatie bij ESBL, resistente Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Stenotrophomonas Handschoenen

Plastic halterschort

Standaardkamer (evt. meerpersoons) Eigen toilet / postoel.

Badkamer als laatste, daarna reiniging.

Contactisolatie bij VRE Handschoenen

Plastic halterschort

Eenpersoonskamer

(bij voorkeur)

Eigen badkamer en toilet
Contactisolatie bij Acinetobacter en CPE (KPC) Handschoenen
Isolatiejas met lange mouwen
Eenpersoonskamer Eigen badkamer en toilet
Druppelisolatie bij PRP Filtermondneusmasker

Handschoenen

Plastic halterschort

Eenpersoonskamer Delen mogelijk

* Persoonlijke beschermingsmiddelen die tijdens intensieve zorg en schoonmaakwerkzaamheden moeten worden gedragen. Zie de beschrijving in de specifieke protocollen.

Gebruikte materialen worden gereinigd en gedesinfecteerd voor gebruik bij andere cliënten.

Wasgoed en afval worden op de kamer verzameld en op normale wijze afgevoerd in een gesloten zak. Voor serviesgoed gelden geen extra maatregelen.

Op de (binnenkant van de) kamerdeur wordt een “rode hand” aangebracht (zie bijlage 3), als signaal dat bij deze cliënt extra maatregelen nodig zijn. Dit symbool wordt ook gebruikt bij andere vormen van isolatie. De medewerker zorgt dat zij/hij op de hoogte is van de te nemen isolatiemaatregelen en licht het bezoek in. (gebruiken we de rode hand nog?)

4.1 (eind-) Reiniging en desinfectie van de kamer

De schoonmaakmaterialen (emmers etc) blijven op de kamer en worden niet in andere ruimten gebruikt.

Eindreiniging en/of einddesinfectie worden uitgevoerd:

  • voordat de isolatiemaatregelen worden opgeheven, indien de betreffende resistente bacterie in controlekweken niet meer is aangetoond (zie paragraaf 8.1);
  • na ontslag van de cliënt;
  • na overlijden van de cliënt.
Type BRMO Eind- reiniging / -desinfectie Apart protocol voor reiniging en desinfectie?
Contactisolatie bij ESBL, resistente Enterobacteriaceae

(excl. CPE)

Eindreiniging nee
Resistente Pseudomonas, Eindreiniging + desinfectie sanitair nee
Stenotrophomonas Eindreiniging + desinfectie sanitair nee
VRE Eindreiniging + desinfectie sanitair? nee
PRP Eindreiniging nee
CPE (KPC) Eindreiniging + uitgebreide einddesinfectie Einddesinfectie van een MRSA-kamer
Acinetobacter Eindreiniging + uitgebreide einddesinfectie Einddesinfectie van een MRSA-kamer

In tabel zijn evt nog ESBL etc en PRP samen te voegen
Geldt ook voor resistente Pseudomonas, Stenotrophomonas en VRE

5 Intensieve (zorg-)contacten / Sociale contacten

5.1 Intensieve (zorg-)contacten

Onder intensieve (zorg-)contacten worden verstaan het directe contact met de cliënt tijdens verpleging, verzorging, hulp bij toiletgang, behandeling of onderzoek van de cliënt. Hierbij is sprake van lichamelijk contact met de cliënt en/of met lichaamsvochten, excreta of niet-intacte huid.

Bij intensief contact is er een groot risico op verspreiding van BRMO. Alle intensieve (zorg-)contacten met een BRMO-drager vinden plaats op de kamer van de cliënt met alle maatregelen volgens protocol.

5.2 Sociale contacten

Onder sociale contacten worden verstaan alle niet-intensief contact, zoals bezoek. Er is geen intensief lichamelijk contact met de cliënt. Onder sociale contacten vallen ook het geven van een hand, een arm om een cliënt slaan. Bij de sociale contacten is het verspreidingsrisico van BRMO gering.

Bij sociale contacten is alleen handhygiëne van toepassing. De isolatiemaatregelen zijn niet van toepassing.

6 Deelname aan sociale activiteiten / ontvangen van bezoek

6.1 Deelname van cliënt aan sociale activiteiten

In de meeste gevallen kan de cliënt deelnemen aan de sociale activiteiten.

In geval van een multiresistente Acinetobacter of CPE-bacterie overlegt de behandeld arts met een deskundige infectiepreventie of een arts-microbioloog over deelname aan activiteiten.

6.2 Ontvangen van bezoek

Wanneer geen verzorgende activiteiten in de kamer plaatsvinden, hoeven bezoekers geen beschermende maatregelen te nemen. Bij het verlaten van de kamer moet het bezoek de handen desinfecteren.

Bezoekers die aanwezig zijn bij de lichamelijke verzorging van de cliënt, nemen dezelfde voorzorgsmaatregelen in acht als het verzorgend personeel.

7 Testen op BRMO

7.1 BRMO–screening bij cliënten

Voor screening op BRMO zie het protocol: Testen op ESBL (BRMO)

7.2 BRMO-screening bij medewerkers

BRMO-screening van medewerkers is niet nodig.
Motivatie: medewerkers zijn meestal geen, of slechts kortdurend, drager van BRMO. Dragerschap bij medewerkers leidt niet tot overdracht van BRMO als de medewerker de Basishygiëne maatregelen naleeft.

8 Vervolgkweken

Behandeling gericht op het uitroeien van BRMO-bacteriën wordt op dit moment niet toegepast.

BRMO-dragende cliënten kunnen periodiek getest worden om te controleren wanneer de bacterie niet meer aanwezig is.

Type BRMO Standaardkweek Extra kweekmateriaal:
(materialen waarin voorheen de resistente bacterie is aangetoond)
Enterobacteriaceae (incl. ESBL en CPE) – rectaal swab of feces wond, sputum, urine
Acinetobacter species – rectaal swab of feces en

– sputum (of keelswab)

wond, urine
Stenotrophomonas maltophilia – rectaal swab of feces en

– sputum (of keelswab)

wond, urine
Pseudomonas aeruginosa – rectaal swab of feces en

– sputum (of keelswab)

wond, urine
Enterococcus faecium – rectaal swab of feces wond, sputum, urine
Overname buitenlandse zorginstelling – rectaal swab of feces en

– sputum (of keelswab)

wond, urine

8.1 Opheffen isolatiemaatregelen

Nadat bij de cliënt in twee opeenvolgende controlekweken geen BRMO meer is aangetoond, volgens onderstaande tabel,  worden de isolatiemaatregelen gestopt.

Type BRMO Opheffen maatregelen
·        Enterobacteriaceae (inclusief ESBL, exclusief CPE)

·        Acinetobacter species

·        Pseudomonas aeruginosa

·        Stenotrophomas maltophilia

tenminste twee negatieve BRMO-kweken heeft, afgenomen met een tussenpoos van tenminste 24 uur.
·        CPE (KPC)

·        VRE

tenminste twee negatieve BRMO-kweken heeft, afgenomen met een tussenpoos van tenminste 1 jaar.

8.2 Contactonderzoek bij cliënten

Indien er een onverwachte BRMO wordt gedetecteerd, dan wordt een contactonderzoek gestart onder medecliënten.
Uitzondering hierop zijn een onverwachte ESBL of resistente Enterobacteriaceae (geen CPE), waarbij geen contactonderzoek gestart wordt. Motivatie: beide typen resistente bacteriën komen frequent voor onder de Nederlandse bevolking (ESBL) en in de langdurige ouderenzorg (resistente Enterobacteriaceae).

Inventarisatiekweken moeten worden afgenomen zoals beschreven in paragraaf 8.

8.3 Contactonderzoek bij medewerkers

Contactonderzoek bij medewerkers wordt niet gestart, omdat medewerkers zelden of slechts kortdurend drager zijn.

In geval een uitbraak van een BRMO waarbij ondanks het ingezette beleid verdere verspreiding op treedt, kan extra onderzoek gestart worden onder medewerkers en omgevingskweken.


Verwante Protocollen

  • Benodigde materialen (handschoenen, zeepdispensers, handendesinfectans, jassen, mondneusmaskers, naaldencontainers)
  • Hoe te handelen bij infecties en resistente bacteriën
  • Contactisolatie bij ESBL, resistente Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Stenotrophomonas
  • Contactisolatie bij VRE
  • Contactisolatie bij Acinetobacter en CPE (KPC)
  • Druppelisolatie bij PRP
  • MRSA: Dagelijkse reiniging van een MRSA-kamer
  • MRSA: Einddesinfectie van een MRSA-kamer
  • Rode hand

Belangrijkste bevoegdheden en verantwoordelijkheden:

Behandelend arts (specialist ouderengeneeskunde, huisarts):

  • overnemende behandelend arts informeert bij collega van aanbiedende zorginstelling naar eventuele BRMO-problematiek
  • beslist of sprake is van een risico op BRMO-dragerschap
  • bepaalt aan de hand van de beslisbomen of de cliënt gescreend moet worden, zo nodig in overleg met arts-microbioloog/deskundige infectiepreventie.
  • coördineert de medische gang van zaken rondom opname en behandeling
  • stelt isolatie in en heft isolatie op (zo nodig i.o.m. deskundige infectiepreventie /arts-microbioloog)
  • informeert de cliënt en familie over de isolatiemaatregelen of geeft opdracht aan medewerker om cliënt en familie te informeren.
  • maakt een inschatting of de cliënt mag deelnemen aan sociale activiteiten en bespreekt dit met de leidinggevende van de afdeling (zo nodig i.o.m. deskundige infectiepreventie /arts-microbioloog)
  • meldt de opname aan de opnamefunctionaris
  • maakt inschatting of de opname eventueel uitgesteld kan worden tot de uitslag van BRMO-screening bekend is
  • is verantwoordelijk voor overdracht van cliënt naar een andere instelling
  • zet indien nodig de procedure uitbraakmanagement in gang
  • heeft beschikking over de benodigde kweekmaterialen voor BRMO-screening

Opnamefunctionaris (Transferbureau / Transmuraal  Coördinatie Bureau / Cliënten adviseurs / Cliëntenadvies / Wachtlijstbegeleider:

  • Vraagt tijdens het opnamegesprek naar risico op BRMO:
    – opname of behandeling in een buitenlandse zorginstelling in de 2 maanden voor opname
    BRMO-problematiek in de instelling waar cliënt opgenomen is geweest.
  • plaatst cliënten met (verdenking op) BRMO zoals opgenomen op kamer / sanitair dat voldoet aan de eisen, genoemd in het schema in paragraaf 4.

Leidinggevende afdeling:

  • informeert de medewerkers over de BRMO-isolatie
  • plaatst de cliënt op een kamer met sanitair dat aan de eisen voldoet
  • zorgt voor een adequate personele bezetting
  • zorgt voor voldoende beschermende middelen
  • ziet toe op naleving van de protocollen
  • ziet toe dat afspraken over wel/niet deelnemen aan sociale activiteiten opgevolgd worden

Medewerkers afdeling:

  • volgen de instructies uit de isolatieprotocollen op
  • dragen beschermende middelen zoals voorgeschreven

Vaste leverancier:

  • levert de voorraad beschermende middelen

Deskundige infectiepreventie:

  • geeft advies over en biedt ondersteuning bij inhoudelijke vragen over uitvoering van het BRMO-beleid
  • geeft op verzoek klinische lessen over BRMO
  • houdt het BRMO-beleid up-to-date

Arts-microbioloog:

  • ondersteunt bij inhoudelijke vragen over het BRMO-beleid

Infectiepreventiecommissie:

  • beoordeelt het BRMO-beleid
  • stelt een voorstel voor implementatie op
  • beoordeelt de BRMO-protocollen

Raden van Bestuur:

  • na goedkeuring; accorderen van het BRMO-beleid
  • maakt afspraken met het medisch microbiologisch laboratorium over het kweekbeleid dat aansluit bij dit BRMO-beleid.

Bijlagen

Rode hand“: Op de kamerdeur wordt een “rode hand” aangebracht, als signaal dat bij deze cliënt extra maatregelen nodig zijn. Dit symbool wordt ook gebruikt bij andere vormen van isolatie. De medewerker zorgt dat zij/hij op de hoogte is van de te nemen maatregelen.